Distal simetrik nöropati tanısı almış diyabetik hastalarda otonom nöropati varlığının klinik ve elektrofizyolojik testler ile araştırılması / Zeynep Bebek Yılmaz; tez danışmanı Gülten Tunalı
Özet
Giriş ve Amaç: Diyabetes Mellitus (DM) hem sık rastlanan bir hastalık olması ve hem de neden olduğu komplikasyonlara bağlı morbidite ve mortalite oranlarının yüksek olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Genel popülasyonda en sık rastlanan nöropati nedeni DM olup, DM hastalarında nöropati prevalansı, % 5-100 arasında deği?mektedir. Diğer taraftan, otonom nöropati diyabetin sık rastlanan, ciddi hatta ölümcül bir komplikasyonudur. Prevelans çalı?malarına bakıldığında oranlar % 7-90 arasında deği?mektedir. Hastaların çoğuna, klinik tablonun asemptomatik seyretmesi ya da semptomların silik olması nedeniyle, tanı konulamamaktadır. Otonom sinir sistemi (OSS) disfonksiyonunu belirlemekte kullanılan çok sayıda basit ve noninvazif test mevcutsa da bu testlerin uygulanması genellikle ihmal edilmektedir. Testlerden bazıları sempatik sinir sistemi sistemi bazıları ise parasempatik sinir sistemi fonksiyonlarının değerlendirilmesine yöneliktir. Bu nedenle bu testlerin birlikte kullanılması önerilmektedir. Bu çalı?manın amacı, diyabete bağlı distal simetrik polinöropatisi olan hastalarda otonomik fonksiyonların klinik ve elektrofizyolojik testlerle ara?tırılmasıdır. Ayrıca standart elektrofizyolojik test sonuçları ile otonomik test sonuçlarını birbiriyle kıyaslamakta amaçlanmı?tır. Hasta seçimi ve yöntemler: Bu çalı?ma, diyabete bağlı distal simetrik nöropati tanısı alan 50 hasta (hasta grubu) ile sağlıklı gönüllülerden olu?an 30 bireyde (kontrol grubu) yapıldı. Hastaların demografik özellikleri ve hastalık süreleri kaydedildi. HbA1c ve açlık kan ?ekeri değerleri ölçüldü, 4 adet klinik test uygulandı ve elektronöromyografi (ENMG) tetkikleri yapıldı. Ayrıca hem hasta ve hem de kontrol grubundaki bireylere otonomik fonksiyonları değerlendirmek üzere sempatik deri yanıtı (SDY), RR aralık deği?kenliği (RRIV) çalı?ıldı ve elektrokardiyografi (EKG) ile düzeltilmi? QT (QTc) ve düzeltilmi? QT dispersiyonu (QTcd) hesaplandı. Kontrol ile hasta grubunun verileri birbiriyle kıyaslandı. Otonomik testlerin duyarlılık ve özgüllüğü ölçüldü.XI Bulgular: Sinir iletim çalı?maları ile hasta grubunda alt ekstremitelerin, üst ekstremitelerden; duysal sinirlerin, motor sinirlerden daha fazla etkilendiği saptandı. Sinir iletim çalı?malarında saptanan duysal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP)/ birle?ik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdündeki etkilenmeye göre belirlenen nöropati ?iddetine göre hastalar hafif, orta ve ?iddetli olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Gruplar arasında ya?, DM süresi, AK? ve HbA1c düzeyleri yönünden anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Nöropati ?iddeti ile Michagan diyabetik nöropati skor (MDNS) puanları arasında korelasyon saptanırken diğer testlerde; Michagan nöropati tarama ölçeği (MNSI), diyabetik nöropati semptom skorunda (DNSs), diyabetik nöropati muayene skorunda (DNEs) bu parametreler açısından korelasyon izlenmedi. SDY? ı kontrol grubunun tümünde kaydedildi. Alt ekstremitelerde amplitüdün üst ekstremiteye göre daha dü?ük, latansın ise daha uzun olduğu saptandı. Hasta grubunda ise SDY 6 hastada el ve ayakta kayıtlanabildi, 23 (%46) hastada ayaktan 27 (%54) hastada ise hem el ve hem de ayakta SDY kayıtlanamadı. SDY? si ayaktan/hem ayak ve hem de elden kayıtlanamadığı 44 hastanın %98? inde otonomik fonksiyon bozukluğuna ait yakınma mevcut iken SDY? kayıtlanabilen hasta grubunda bu oran % 67 olarak bulundu. Diğer taraftan SDY? deki etkilenmelerin DM süresi ve AK?, HbA1c seviyeleri gibi parametrelerden bağımsız olduğu saptandı. SDY kaydedilemeyen vakalarda SAS (Otonom semptom anketi) skorlarının SDY kaydedilen gruba kıyasla daha yüksek olduğu gözlendi. RRIV? inin tüm parametrelerinde (R, D, D- R ve D/R) hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla çok belirgin olarak dü?ük bulunurken (p< 0.001) D /R? nin oranındaki farklılığın anlamlılığı daha dü?ük düzeyde (p=0.044) saptandı. Tüm parametreler arasında özgüllük ve duyarlılığı en yüksek olan parametreler; D ve D-R? dir. QTc ve QTcd? nin kıyaslamasında hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel yönden çok anlamlı (p< 0.001) artı?lar saptandı. Gerek QTc ve gerekse QTcd? nin özgüllük ve duyarlılık oranları yüksek saptandı. QTc? nin duyarlılığı QTcd? nin ise özgüllüğü daha yüksek iken tanısal açıdan aralarında farklılık saptanmadı.XII Gerek RRIV ve gerekse QTc/QTcd ile SAS puanları arasında pozitif bir korelasyon saptanmı?tır. SDY sempatik sinir sisteminin, RRIV ise parasempatik sinir sisteminin fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. QTc- QTcd konusunda fikir birliği yoktur. Bu parametrenin de aynen RRIV gibi parasempatik fonksiyonla alakalı olabileceğini dü?ünerek QTc- QTcd ile RRIV arasında korelasyonu ara?tırdık, ancak korelasyon saptamadık. Otonom yakınması olan hasta grubunda SDY, RRIV veya QTc ve QTcd testlerinden en az birinde anormallik saptandı. Sonuçlar: DM hastalarında, otonomik fonksiyonların değerlendirilmesinde SDY, RRIV ve QTc-QTcd çok değerli elektrofizyolojik testlerdir. Çalı?mamız da bu testlerin birlikte uygulanmasının daha yararlı olacağını göstermiştir.
